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Si vous avez déjà entendu dire que le traitement hormonal de la ménopause "donne le cancer", vous n'êtes pas seule : c'est l'une des informations médicales les plus durablement déformées de ces 20 dernières années. Elle vient d'une étude précise, interrompue en urgence en 2002, dont les résultats ont été mal interprétés et mal communiqués dès le départ.

Ce que cet article vous explique : ce que cette étude a réellement montré, pourquoi elle ne s'applique pas directement à la pratique française, à quoi ressemble concrètement un THM, pour qui il n'est pas recommandé, et qui peut vous le prescrire aujourd'hui.

1- L'étude WHI (2002) : ce qu'elle a réellement montré

En juillet 2002, l'étude américaine Women's Health Initiative (WHI) est interrompue avant son terme et publiée dans l'urgence. Son message, repris largement par la presse : le THM augmenterait le risque de cancer du sein, d'AVC et de thromboses veineuses. Résultat immédiat : un effondrement des prescriptions de THM en France comme dans le reste du monde.

Mais cette étude comportait plusieurs limites méthodologiques majeures, identifiées depuis par la communauté scientifique :

• Une population trop âgée : les participantes avaient en moyenne 63 ans, et beaucoup étaient ménopausées depuis plus de 10 ans. Or le moment où l'on débute un THM change fondamentalement la donne (voir section suivante)
• Des molécules différentes de la pratique française : l'étude utilisait des œstrogènes équins conjugués associés à un progestatif de synthèse, des molécules peu ou plus utilisées en France aujourd'hui
• La voie orale uniquement, alors que la voie cutanée (gel, patch), standard en France, a un profil de risque cardiovasculaire très différent
• Une dose unique pour toutes les participantes, sans adaptation individuelle

Le constat partagé aujourd'hui par les sociétés savantes françaises : la réaction de 2002 a été disproportionnée par rapport à ce que les données montraient réellement.

2- Ce que les réanalyses ont changé : la "fenêtre thérapeutique"

Depuis 2002, les données de la WHI ont été réanalysées en tenant compte de l'âge des participantes et du délai depuis leur ménopause. Les conclusions sont nettes :

• Les femmes qui débutent un THM dans les 10 ans suivant leur ménopause (ou avant 60 ans) ont un profil bénéfice/risque favorable : bénéfice osseux, probablement cardiovasculaire, amélioration des symptômes
• Celles qui le débutent plus tard ont un profil moins favorable, notamment sur le plan cardiovasculaire

Ce principe porte aujourd'hui un nom : la "fenêtre thérapeutique". L'efficacité et la sécurité du THM dépendent largement du moment où il est initié, pas seulement du fait de le prendre ou non.

3- La spécificité française : des molécules différentes, des risques différents

La pratique française n'a jamais reposé sur les mêmes molécules que celles testées par la WHI. Les femmes françaises sous THM reçoivent le plus souvent :

• Du 17β-estradiol en gel ou en patch (voie cutanée) : aucun risque thromboembolique démontré, contrairement à la voie orale
• De la progestérone micronisée ou de la dydrogestérone : pas d'augmentation démontrée du risque thromboembolique, et un profil de risque mammaire plus favorable que les progestatifs de synthèse utilisés dans l'étude américaine

C'est l'argument central de la réhabilitation française du THM : les femmes suivies en France n'ont jamais été exposées aux molécules à l'origine de l'alerte de 2002.

4- À quoi ressemble concrètement un THM aujourd'hui

Beaucoup de personnes imaginent encore le THM comme un comprimé hormonal unique à avaler chaque jour : l'image héritée des années 1990 aux États-Unis, à l'origine de l'étude WHI. La pratique française actuelle est très différente : un THM, c'est presque toujours deux produits distincts, pris séparément.

Les œstrogènes, par voie cutanée : la forme la plus répandue en France est le gel transdermique, appliqué chaque matin sur la peau (cuisse, ventre ou bras) avec un applicateur doseur, un geste de quelques secondes, proche d'une crème. Il existe aussi en patch, à coller sur la peau et à changer toutes les 48 à 72 heures selon les produits. Le comprimé oral d'œstrogène existe toujours, mais il est devenu secondaire en France depuis que le CNGOF/GEMVI et la HAS recommandent la voie cutanée, qui évite le premier passage hépatique et présente un risque cardiovasculaire et thromboembolique moindre.

La progestérone micronisée, en comprimé oral le soir : prise au coucher, souvent pendant environ 14 jours par mois chez les personnes non hystérectomisées. Elle peut aussi être utilisée par voie vaginale en cas de somnolence, un effet secondaire fréquent par voie orale.

Cas particulier : les personnes porteuses d'un DIU au lévonorgestrel peuvent l'utiliser comme composant progestatif et n'ajouter que les œstrogènes par voie cutanée.

5- Les recommandations actuelles : CNGOF 2021 et HAS 2025

Le CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français) et le GEMVI ont publié en 2021 des recommandations de pratique clinique qui posent un cadre clair :

• Le THM est indiqué quand les symptômes de la ménopause altèrent la qualité de vie, après évaluation individuelle de la balance bénéfice/risque
• Les molécules recommandées sont l'œstradiol transdermique associé à la progestérone micronisée ou à la dydrogestérone
• Il peut être débuté dès la périménopause chez les femmes symptomatiques, sans attendre les 12 mois d'aménorrhée qui définissent la ménopause
• La décision se prend de façon partagée avec le médecin, avec une réévaluation au moins annuelle

En 2025, la Haute Autorité de Santé a publié sa première réévaluation complète du THM depuis 11 ans. Elle confirme sa place comme traitement le plus efficace des symptômes de la ménopause, et le seul remboursé dans cette indication. Elle exclut en revanche certains progestatifs de synthèse (associés à un risque accru de méningiome) ainsi que la tibolone (profil cardiovasculaire défavorable), et confirme la préférence pour la voie cutanée plutôt que la voie orale. Le risque de cancer du sein, lui, reste réel : il doit être intégré à la décision partagée, sans être minimisé ni dramatisé.

6- Pour qui le THM n'est pas recommandé

Le THM n'est pas adapté à toutes les situations. Certaines contre-indications sont absolues, d'autres relatives, c'est-à-dire qu'elles nécessitent une évaluation individuelle plus poussée, sans exclure systématiquement le traitement.

Contre-indications généralement considérées comme absolues :

• Antécédent personnel de cancer du sein (quel que soit son statut hormonal, invasif ou in situ)
• Antécédent de cancer de l'endomètre
• Antécédent d'accident thromboembolique veineux (phlébite, embolie pulmonaire) ou maladie thrombophilique connue
• Antécédent récent d'infarctus du myocarde ou d'AVC
• Maladie hépatique sévère évolutive
• Saignements génitaux non expliqués, qui doivent être investigués avant tout THM

Situations qui demandent une évaluation au cas par cas, sans être des contre-indications systématiques : antécédents familiaux de cancer du sein, migraine avec aura, hypertension artérielle, diabète, tabagisme. Le CNGOF et le GEMVI précisent même que pour certaines personnes ayant un antécédent de thrombose, l'association estradiol cutané + progestérone micronisée peut être discutée dans des cas spécifiques, malgré une contre-indication inscrite dans les notices des médicaments.

7- Qui peut prescrire le THM en France aujourd'hui

Aujourd'hui, le THM peut être prescrit par un gynécologue ou un médecin généraliste. En pratique, peu de généralistes le font, souvent par méconnaissance ou par prudence héritée de la crise de 2002.

Les sages-femmes ne peuvent pas encore prescrire de THM pour la ménopause. Cela pourrait changer : le rapport parlementaire remis au gouvernement le 9 avril 2025 par la députée Stéphanie Rist propose d'autoriser les sages-femmes à le prescrire pour les cas non complexes, sous conditions de formation et dans un parcours coordonné. La mesure est soutenue par le gouvernement, mais sa mise en œuvre dépend encore de plusieurs étapes réglementaires : elle n'est pas effective à ce jour.

Ce rapport part d'un constat clair : seulement 2,5 % des femmes ménopausées françaises bénéficient aujourd'hui d'un THM. La sous-prescription est désormais reconnue comme un enjeu de santé publique à part entière.

En résumé

• L'étude WHI de 2002 a montré des risques réels, mais sur une population et des molécules non représentatives de la pratique française actuelle
• Le moment où l'on débute le THM change profondément la balance bénéfice/risque ("fenêtre thérapeutique")
• Les molécules utilisées en France (estradiol transdermique, progestérone micronisée) ont un profil de risque plus favorable
• Le risque de cancer du sein existe et doit être discuté, sans minimisation ni dramatisation
• Un THM, ce n'est pas un comprimé unique : le plus souvent un gel ou patch d'œstrogènes le matin, et de la progestérone micronisée le soir
• Le THM n'est pas adapté à tout le monde : certains antécédents (cancer du sein, thrombose, AVC...) sont des contre-indications : seul un médecin peut évaluer votre situation individuelle
• Seuls les gynécologues et médecins généralistes peuvent prescrire un THM en France aujourd'hui ; une extension aux sages-femmes est à l'étude

Ce sujet fait partie d'une série d'articles sur la transition hormonale. Avant de débuter un THM, il peut être utile de comprendre quelles hormones changent réellement en périménopause et si un bilan sanguin est utile dans votre cas, c'est souvent l'une des premières questions posées en consultation. Si vous êtes déjà sous THM et que vous vous demandez quand et comment l'arrêter, notre article sur ce qui se passe réellement à l'arrêt d'un THM répond à cette question. Et si vous hésitez encore à en parler à votre médecin, notre liste complète des symptômes de la ménopause vous aidera à nommer précisément ce que vous ressentez. Si vos cycles deviennent imprévisibles en attendant, une protection réutilisable adaptée peut simplifier le quotidien. Pour poser les bases de la transition dans son ensemble, vous pouvez consulter notre article sur les différences entre préménopause, périménopause et ménopause.

Le THM n'est ni un traitement miracle ni un danger à éviter à tout prix : c'est une option médicale, avec des bénéfices et des risques réels, qui se discute au cas par cas avec un professionnel de santé. Vingt ans de désinformation ne s'effacent pas en un article, mais comprendre d'où vient la controverse est un premier pas pour en reparler sereinement.